بیمه کارکنان دولت شامل کارمندان شاغل و بازنشسته می باشد که بیمه خدمات درمانی تحت عناوین بیمه شده اصلی، تبعی یک، تبعی دو تبعی 3، با گرفتن حق سرانه بیمه که از طرف هیات دولت و مجلس جمهوری اسلامی تعیین و تایید می گردد زیر پوشش قرار می گیرند.
الف - پرداخت حق بیمه سرانه کارکنان دولت شاغل و بازنشستگان بیمه شده اصلی (سرپرست) و تبعی (از لیست حقوقی) کسر و بقیه 70 درصد توسط دولت پرداخت می گردد.
تبعی 2 : شامل (پدر و مادر و خواهر و برادر و فرزندان چهارم به بعد) کل حق بیمه سرانه توسط بیمه شده اصلی پرداخت می گردد و از یارانه دولت استفاده نمی کنند.
تبعی 3 : افرادیکه جزو خانواده اصلی بیمه شده نباشند ولی براساس احکام صادره از مراجع قضایی تحت سرپرستی بیمه شده اصلی و سن آنها کمتر از 18 سال باشد نامیده می شود و حق بیمه سرانه آنها کاملا" دریافت می گردد و برابر ضوابط خویش فرمایان معادل یکسال پرداخت و طبق شرایط بیمه خویش فرما از مزایای بیمه کارکنان دولت برخوردار می گردند.
بیمه شدگانی که به سن 20 سالگی رسیده درصورتیکه بخواهند تحت پوشش بیمه خدمات درمانی باشند تا زمان ازدواج و یا اشتغال فرزندان ذکور و اناث می توانند با تعهد کتبی پرداخت حق سرانه بیمه کامل، بیمه خود را ادامه دهند.
مدارک و ضوابط بیمه کارمندان دولت
Ø مدارک مورد نیاز جهت صدور اولیه دفترچه و کارت
Ø مدارك مورد نياز جهت تعويض دفترچه و كارت
Ø مدارک مورد نیاز جهت تمدید دفترچه و کارت
Ø مدارك مورد نياز جهت ابطال دفترچه و كارت
Ø ضوابط
مدارک مورد نیاز جهت صدور اولیه دفترچه و کارت:
صندوق كاركنان دولت:
الف) اصل شناسنامه سرپرست و کپی صفحه اول و دوم (در صورت توضیحات کپی از صفحه توضیحات الزامی است)
ب) كپي صفحه اول شناسنامه همسر و فرزندان و افراد تبعی (در صورت وجود توضیحات کپی از صفحه توضیحات الزامی است).
ج) تكميل فرم بيمه نامه (ثبت شماره و تاریخ تکمیل الزامیست).
د) حكم كارگزيني « (تاریخ اجرای حکم (استخدام، انتقال، انفصال، مرخصی بدون حقوق، تبدیل وضع و ...))»
هـ) گواهي كسر حق سرانه (جهت اصلی و تبعی ها)
و) کنترل پرداخت حق بیمه (جهت اصلی و تبعی ها)
ز) فيش هزينه صدور دفترچه
ح) یک قطعه عكس جديد(4×3) براي سنين بالاي 2 سال
ط: دریافت تعهدنامه تبعی 3
الف) صدور اولیه برای کارکنان باز خرید شده راه وترابری :
- ارائه معرفی از راه و ترابری مبنی بر این که قبلاً اشتغال بکار داشته اند.
- کپی آخرین حکم، قبل از بازخرید
- کپی حکم بازخرید
- کپی شناسنامه بیمه شده اصلی / سرپرست (از صفحه اول و دوم + صفحه توضیحات (در صورت وجود توضیحات))
- کپی شناسنامه افراد تبعی (صفحه اول + صفحه توضیحات (در صورت وجود توضیحات))
- فرم پرسشنامه (بیمه نامه) اطلاعات فرد مخصوص کارمندان رسمی بازخرید شده
- فیش پرداخت شده حق سرانه یکساله
- فیش پرداخت شده برای هزینه صدور دفترچه
- یک قطعه عکس جدید (4×3) برای سنین بالای 2 سال
« مدارك مورد نياز جهت تعويض دفترچه و كارت »
صندوق كاركنان دولت
الف) آخرین فیش حقوقی یا کنترل لیست اسمی موسسه بیمه گزار
ب) ارائه دفترچه قبلی (جهت اخذ برگ مشخصات)
ج) برگ تعویض تکمیل شده موجود در دفترچه (در صورت وجود)
د) رؤیت اصل شناسنامه فرزندان اناث بالای 15 سال و ذکور بالای 20 سال
هـ) فیش هزینه صدور دفترچه
و) یک قطعه عکس جدید (4×3) برای افراد بالای 2 سال سن
تبصره 1: ارائه گواهی تحصیلی جهت فرزندان ذکور بالای 20 سال مشمول قانون تنظیم خانواده در صورت ادامه تحصیل (در صورت عدم ادامه تحصیل پس از 20 سالگی ارائه گواهی کسر حق بیمه یا درج در فیش حقوقی مبنی بر پرداخت حق بیمه بصورت تبعی 3 الزامی است).
تبصره برای کلیه صندوقها:
تأئیدیه پزشک معتمد در ظهر برگ تعویض (در صورت وجود) و یا تأئید یکی از مراجع شورای فنی، اداره اسناد پزشکی و اداره نظارت در تعویض زودتر از سه ماه الزامی می باشد.
توجه: تأییدیه یکی از مراجع ذیصلاح فوق الذکر می باید با تفویض اختیار مکتوب از سوی مدیرکل استان صورت پذیرد.
« مدارك لازم جهت صدور المثنی دفترچه و کارت بیمه »
- صندوق كاركنان دولت:
الف) اصل شناسنامه جهت رؤیت و کنترل
ب) تحویل فرم تكميل شده درخواست المثني
ج) فيش هزينه صدور دفترچه
د) عكس جديد(4×3) براي سنين بالاي 2 سال
هـ)کنترل پرداخت حق بیمه به ازاء افراد خانوار (براساس آخرین لیست یا فیش حقوقی)
تبصره برای کلیه صندوقها:
تبصره1: تحمل یک تا سه ماه انتظار برای دارندگان دفترچه بیمه در صندوق کارکنان دولت ، سایر اقشار و خویش فرمایان بر حسب تعیین شورای فنی استان و یک ماه انتظار برای دارندگان دفترچه بیمه روستائی ، عشایر و ساکنین شهرهای زیر 000/20 نفر دفترچه بیمه خدمات درمانی روستائی الزامی است.
تبصره 2: بیمه شدگان بالای 70 سال سن، بیماران خاص، مبتلا به دیابت تیپ I و سرطانهای بدخیم طبق ضوابط مشمول مدت انتظار نمی شوند.
تبصره 3: حوادث قهریه از قبیل سیل، زلزله، آتش سوزی و ... و نیز سرقت مشمول تحمل مدت انتظار نمی شوند. (تأئیدیه مراجع ذیصلاح برای هر یک از موارد مذکور الزامیست).
تبصره 4: ثبت، تاریخ و شماره بر روی فرم درخواست صدور المثنی در کلیه صندوقها الزامی می باشد.
« مدارك مورد نياز جهت تمديد دفترچه و كارت »
صندوق كاركنان دولت:
الف) ارائه دفترچه فاقد تاریخ اعتبار (آخرین جلد)
ب) فيش هزينه صدور دفترچه
ج) عكس جديد(4×3) براي افراد بالاي 2 سال سن
د) اصل شناسنامه فرزندان اناث بالای 15 سال سن و ارائه گواهی تحصیلی برای فرزندان ذکور بالای 20 سال (در صورت اشتغال به تحصیل).
هـ) کنترل پرداخت حق بیمه به ازاء افراد خانواده (براساس آخرین لیست یا فیش حقوقی)
و) تصویر شناسنامه
تبصره های ابطال برای کلیه صندوقها:
تبصره 1: در صورت عدم تحویل دفترچه دارای اعتبار (آخرین دفترچه) اخذ تعهد از بیمه شدگان مبنی بر عدم سوء استفاده از دفترچه بیمه (در صورت وجود مؤسسه بیمه گزار می باید تأئید گردد).
تبصره 2: در صورتیکه تاریخ اعتبار دفترچه بیمه شدگان تحت پوشش صندوقهای کارکنان دولت، سایر اقشار و خویش فرمایان و روستاییان ، عشایر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفر به اتمام رسیده باشد و بیمه شده جهت تمدید مراجعه ننماید از طرف واحد بیمه گری و درآمد بصورت یکطرفه جهت ابطال دفترچه اقدام می گردد.
تبصره 3: در صورتیکه کارت بیمه رایانه ای دارای کد ملی باشد بعد از ممهور نمودن یا پانچ کردن کارت و ابطال آن به بیمه شده عودت می گردد و در صورتیکه کارت موقت یا فاقد کد ملی باشد کارت از بیمه شده تحویل می گردد.
ز) تکمیل بیمه نامه جدید
ضوابط در صندوق کارکنان دولت:
الف – بیمه شده اصلی تبعی 1 / کارمند/ مرد
الزامات:
الف- 1- بیمه نمودن همسر/ همسران و فرزندان زیر 18 سال الزامی است.
الف – 2- زمان شروع کسر حق بیمه: از تاریخ استخدام کارمند
الف -3- شمول یارانه: همسر و سه فرزند اول کارمند به همراه وی مشمول دریافت یارانه در حق بیمه می گردند.
الف-3-1: بیمه همسر: زمان شروع کسر حق بیمه از تاریخ ازدواج
الف- 3-2: بیمه فرزندان : زمان شروع کسر حق بیمه: از تاریخ تولد
الف- 3-2-1- فرزندان ذکور: تا سن 20 سالگی و در صورت ادامه تحصیل تا سن 25 سالگی
الف – 3-2-2- فرزندان اناث: تا زمان ازدواج و یا اشتغال
الف – 3-2-3- فرزندان اناث مطلقه: از زمان درخواست
الف- 3-2-4- فرزندان از کارافتاده ، محجور ....: بدون محدودیت سنی
الف – 4- حق بیمه
الف – 4-1- بابت کارمند + همسر + 3 فرزند اول ماهیانه 8333 ریال
الف – 4-2- بابت فرزندان چهارم و به بعد ماهیانه 55000 ریال
الف – 4-3- بابت افراد تبعی 3 ماهیانه 67222 ریال
ب- بیمه شده اصلی تبعی 1/ کارمند / زن
الزامات:
ب-1- دارا بودن حکم کفالت ، حضانت
ب-2- زمان شروع کسر حق بیمه: از تاریخ ارائه حکم
ب-3- شمول یارانه: فرزندان و همسر (بر مبنای حکم حضانت)
ب-3- 1- بیمه همسر: از تاریخ ارائه حکم حضانت/ ....
ب-3-2: بیمه فرزندان : زمان شروع حق بیمه: از تاریخ ارائه حکم حضانت
ب-3-2-1- فرزندان ذکور: تا سن 20 سالگی و در صورت ادامه تحصیل تا سن 25 سالگی
ب-3-2-2- فرزندان اناث: تا زمان ازدواج و یا اشتغال
ب- 3-2-3- فرزندان اناث مطلقه: از زمان درخواست
ب- 3-2-4- فرزندان محجور ، از کارافتاده: بدون محدودیت سنی
ج-
ج-1- تبعی 2/ کارمند/ مرد:
مشمولین : فرزندان چهارم و به بعد متولد پس از تاریخ 26/2/73
ج-2 – تبعی 2/ کارمند / زن:
ج-2-1- الزمات: بیمه نمودن همسر به همراه فرزندان
ج-2-1- مشمولین: همسر و فرزندان کارمند خانم که تحت حضانت کارمند نمی باشند.
د: تبعی 3:
د-1: الزامات:
د-1-1- عقد قرارداد 3 ساله
د- 1-2- اعتبار دفاتر 3 ساله
د-1-3- تاریخ شروع بیمه از زمان درخواست
د-2- : مشمولین:
د-2-1- فرزندان خارج شده از شمول سنی
د-2-2- پدر و مادر کارمند به همراه فرزندان زیر 18 سال
د-2-3- برادر و خواهر متأهل به همراه خانواده
د-2-4- برادر و خواهر مجرد
د-2-5- پدر بزرگ ، مادر بزرگ
د-2-6- عروس /داماد / نوه
د-2-7- پدر و مادر همسر
د-2-8- فرزند خوانده
د-2-9- فرزندان ، همسر وظیفه بگیران